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報告フォームREPORT FORM

サービス提供後のご報告・提供票の送信は、下記の
フォームから受け付けております。

ケアマネジャー情報

お名前必須(例)山田 太郎
フリガナ必須(例)ヤマダ タロウ
所属先必須(例)○○○○株式会社
連絡先電話番号必須(例)09012345678
メールアドレス必須※@a-lc.co.jpのドメインからの受信許可設定をお願いします。

利用者情報

お名前必須(例)山田 太郎
フリガナ必須(例)ヤマダ タロウ
事業所(複数選択可)必須送信先を選択してください。(複数選択可)
報告内容必須
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