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報告フォーム
REPORT FORM
サービス提供後のご報告・提供票の送信は、下記の
フォームから受け付けております。
ケアマネジャー情報
お名前
必須
(例)山田 太郎
フリガナ
必須
(例)ヤマダ タロウ
所属先
必須
(例)○○○○株式会社
連絡先電話番号
必須
(例)09012345678
メールアドレス
必須
※@a-lc.co.jpのドメインからの受信許可設定をお願いします。
利用者情報
お名前
必須
(例)山田 太郎
フリガナ
必須
(例)ヤマダ タロウ
事業所(複数選択可)
必須
送信先を選択してください。(複数選択可)
デイサービスセンターあえる
デイサービスセンターあえるサテライト
デイサービスセンターあえる加古川北
デイサービスセンターあえる加古川北サテライト
ヘルパーステーションあえる
ヘルパーステーションあえる高砂
介護相談室あえる(福祉用具)
報告内容
必須
添付ファイル
必須
※合計8MBまでのdocx,xlsx,pptx,pdf,txt,その他画像形式が添付可能
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